สามีที่เป็นกังวลเตือนเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลเกี่ยวกับภรรยาของเขาไม่ถึง 2 ชั่วโมงก่อนที่เธอจะพบศพในห้องน้ำในห้องของเธอ Katharine Tyrer ถูกย้ายจากโรงพยาบาล Aintree ไปยัง Lakefield Ward ในโรงพยาบาล Clatterbridge เมื่อวันที่ 3 เมษายน 2018 หญิงวัย 44 ปีรายนี้ได้รับบาดเจ็บกระดูกสันหลังหักหลายครั้งเมื่อเธอกระโดดลงไปในแม่น้ำ Mersey เพื่อพยายามปลิดชีวิตตัวเอง และเธอถูกควบคุมตัวภายใต้ พ.ร.บ.สุขภาพจิต มาตรา 2
ในรายงานที่เผยแพร่เพื่อป้องกันการเสียชีวิตในอนาคต
ระบุว่า แคทธารีนเป็นที่รู้จักดีในหมู่เจ้าหน้าที่คลินิกในหอผู้ป่วย หลังจากเข้ารับการรักษาทั้งในฐานะผู้ป่วยกักขังและผู้ป่วยสมัครใจหลายครั้ง ซึ่งมักจะตามหลัง “การทำร้ายตัวเองอย่างหุนหันพลันแล่นหรือการกระทำที่สอดคล้องกับความพยายามที่จะปลิดชีวิตตัวเอง”
นอกจากนี้ ยังมีการบันทึกไว้ในรายงานว่าตอนเหล่านี้จะเป็นไปตาม “เหตุการณ์ที่กระตุ้น” การวินิจฉัยของเธอในขณะที่เข้ารับการรักษาคือความผิดปกติทางบุคลิกภาพที่ไม่มั่นคงทางอารมณ์ซึ่งเธอกำลังรับการรักษาอยู่ในขณะนั้น ก่อนหน้านี้เธอได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภท ซึ่งถูกวินิจฉัยให้อยู่ในการวินิจฉัยขั้นทุติยภูมิในปี 2559
สามวันหลังจากถูกย้ายไปโรงพยาบาล เธอถูกย้ายจากทางเดินหลักของวอร์ดไปยังห้องที่ซ่อนตัวอยู่ซึ่งอยู่ห่างจากเจ้าหน้าที่วอร์ด เมื่อวันที่ 11 เมษายน Katharine ขอให้ลดระดับการสังเกตของเธอ วันรุ่งขึ้น Katharine ออกจากวอร์ดประมาณ 10.00 น. เพื่อไปพบสามีของเธอ แต่การประชุมก็ตัดสั้นลง
เขาโทรหาวอร์ดเพื่อบอกเจ้าหน้าที่ว่าเกิดอะไรขึ้นและเธอกำลังกลับมา โดยแคทธารีนกลับมาที่วอร์ดเวลา 10.25 น. เนื่องจากการโทร เจ้าหน้าที่สนับสนุนทางคลินิกมาเยี่ยมที่ห้องของเธอและพบว่าเธอร้องไห้และเสียใจ ได้รับการถวายและรับยา โดยประทานยา เวลา 10.40 น. ก่อนปล่อยให้อยู่คนเดียว หลังจากนั้นไม่นาน Katherine ก็กดนาฬิกาปลุกเพื่อขอความช่วยเหลือเกี่ยวกับสายรัดหลังของเธอ
เจ้าหน้าที่วอร์ดสี่คนเข้าร่วมและช่วยเหลือก่อนออกเดินทางเวลา 10.55 น. โดยไม่มีข้อกังวลใด ๆ แม้ว่าแคทธารีนจะรายงานว่าเธอรู้สึกไม่สบาย โดยมีเจ้าหน้าที่หลายคนคอยตรวจสอบเธอทุกชั่วโมงในเวลาประมาณ 11.00 น. ไม่มีใครพบเห็น Katharine อีกเลยจนกระทั่งเวลา 12.00 น. เมื่อผู้ช่วยพยาบาลฝึกหัดซึ่งทำการสังเกตทุกชั่วโมงพบว่าเธอไม่ตอบสนองในห้องน้ำ แม้จะทำ CPR ทันทีและช่วยชีวิตขั้นสูง 25 นาที เธอเสียชีวิตในที่เกิดเหตุโดยสรุปว่าเป็นการฆ่าตัวตาย
คณะลูกขุนพบว่า Katharine ได้ปลิดชีวิตตัวเอง แต่สรุปได้ว่า “พลาดโอกาสที่จะส่งผลต่อผลลัพธ์ระหว่างเวลา 11.00 น. ถึง 12.00 น.” เช่นเดียวกับการประเมินความเสี่ยงที่เธอมีต่อตนเองต่ำเกินไป นอกจากนี้ยังพบว่ารูปแบบหอผู้ป่วยและการประเมินความเสี่ยงที่ไม่เพียงพอมีส่วนในการเสียชีวิต
ผู้ช่วยชันสูตรศพ เดวิด ลูอิส เขียนในรายงานว่าเขากังวลว่ารูปแบบหอผู้ป่วยไม่
“เอื้อให้สังเกตผู้ป่วยได้ง่าย” โดยที่ผู้เชี่ยวชาญอิสระของศาลพบว่า “ไม่เพียงพอโดยสิ้นเชิง” เค้าโครงปัจจุบันกล่าวกันว่า “วางผู้ป่วยที่เปราะบางซึ่งอาจเอาชีวิตตัวเองเข้าไปเสี่ยง” โดยจำเป็นต้องปรับระดับบุคลากรเพื่อการสังเกต การกำกับดูแล และการติดตามในระดับที่มากขึ้น
ข้อกังวลอีกประการหนึ่งของเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพคือเจ้าหน้าที่ที่มีอายุมากจะถูกปล่อยให้ตัดสินใจว่าจำเป็นต้องดำเนินการอย่างไร (ถ้ามี) เจ้าหน้าที่ชันสูตรศพกล่าวว่า: “ฉันกังวลว่าหากไม่มีระเบียบการที่ชัดเจน เจ้าหน้าที่ที่ค่อนข้างน้อย (ซึ่งอาจไม่สามารถประเมินความเสี่ยงได้อย่างเพียงพอ) อาจไม่มีความพร้อมในการพิจารณาว่าจะจัดการกับความเสี่ยงในระยะสั้นได้ดีที่สุดอย่างไร “
เขียนถึงประธานเจ้าหน้าที่บริหารของ Cheshire and Wirral Partnership NHS Foundation Trust นายลูอิสกล่าวว่า: “ในความเห็นของฉันควรดำเนินการเพื่อป้องกันการเสียชีวิตในอนาคต และฉันคิดว่าคุณ (และ/หรือองค์กรของคุณ) มีอำนาจในการดำเนินการดังกล่าว “
Gary Flockhart, Cheshire and Wirral Partnership NHS Foundation Trust ผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล การบำบัด และหุ้นส่วนผู้ป่วย กล่าวว่า “เราขอแสดงความเสียใจอย่างสุดซึ้งและจริงใจต่อครอบครัวและเพื่อนๆ ของ Katharine Tyrer หลังจากการเสียชีวิตอย่างน่าสลดใจของ Katharine Trust ได้ทำการสอบสวนเหตุการณ์ร้ายแรงและตอบสนองต่อการเรียนรู้ที่ระบุโดยทันที
“รายงานให้โอกาสเพิ่มเติมแก่ Trust ในการเรียนรู้ และเราจะตอบกลับอย่างเต็มที่ไปยังเจ้าหน้าที่ชันสูตรศพ”
เธอเสริมว่าโรงเรียนได้ติดต่อตำรวจเมอร์ซีย์ไซด์เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
โฆษกตำรวจกล่าวว่า “เราได้รับรายงานเมื่อเวลา 13.45 น. ของวันเสาร์ ว่าเด็กสาววัยรุ่นถูกทำร้ายในวันศุกร์ที่ 14 ตุลาคม
“มีรายงานว่าเด็กหญิงคนนี้อยู่ใกล้บันไดนอกศูนย์การค้าเซนต์จอห์น เวลาประมาณ 18.30 น. เมื่อเธอถูกทำร้ายโดยเด็กผู้หญิงสามคน
credit : เว็บสล็อต / ยูฟ่าสล็อต เว็บตรง
